Cuestionario · CheckLABS

Paciente

Nombre del Paciente

Edad

Peso (kg)

Talla (mts)

Cirugía

Cirugía Programada

Oftalmología Ortopedia Otra

Tipo de cirugía oftalmológica

CIrugía de Catarata Cirugía de Retina Cirugía de Párpados Otra

Tipo de cirugía ortopédica

Artroscopia de Hombro Artroscopia de Rodilla Prótesis de Hombro o Cadera o Rodilla Otras

Nombre del Cirujano

Agregar el título Dr/Dra

Contacto

Celular ( 10 digitos )

A este celular nos comunicaremos contigo.

Correo del paciente

A este correo se enviarán los estudios que se requieren.

Quiero enviarle una copia a mi cirujano (opcional)

Si escribes el correo de tu cirujano, le llega una copia de tus estudios. Si lo dejas en blanco, el resumen llega solo a ti.

Endocrino

¿Eres diabético?

Sí No

¿Usas Insulina para el control de tu diabetes ?

Sí No

¿Tienes problemas de tiroides ( hipotiroidismo / hipertiroidismo )?

Sí No

¿Has sentido fluctuaciones de frecuencia cardiaca, sudoraciones, pérdida de peso, o te has sentido inestable?

Sí No

Cardiovascular

¿Tienes hipertensión arterial (presión alta)?

Sí No

¿Has sentido fluctuaciones de presión, mareo, o te has sentido inestable?

Sí No

¿Tu última revisión médica fue hace menos de un año?

Sí No

¿Tienes alguna enfermedad cardiovascular como: infartos, marcapasos, arritmias, valvulopatías o insuficiencia cardiaca?

Sí No

Marcaste que sí. Dinos cuál es tu caso señalando alguna de las opciones de abajo, o cambia tu respuesta a No si fue un error.

¿Has tenido un infarto o te han puesto stents?

Sí No

¿Tienes marcapasos, desfibrilador (DAI) o resincronizador?

Sí No

¿Tienes alguna enfermedad de las válvulas del corazón (valvulopatía)?

Sí No

¿Tienes cardiomiopatía o insuficiencia cardiaca?

Sí No

¿Tienes arritmias (fibrilación auricular, taquicardias, bloqueos, etc.)?

Sí No

Neurológico

¿Has tenido algun padecimiento neurológico como: epilepsia, derrame cerebral (EVC) o isquemia cerebral transitoria?

Sí No

Pulmonar

¿Tienes EPOC, enfisema pulmonar, hipertensión pulmonar o fibrosis pulmonar?

Sí No

¿Tienes asma?

Sí No

¿Tus crisis de asma son frecuentes y/o está descontrolada?

Sí No

¿Fumas actualmente?

Sí No

Renal

¿Tienes Insuficiencia Renal Crónica?

Sí No

Hepático

¿Tienes enfermedad del hígado (hepatitis, cirrosis, etc.)?

Sí No

Oncológico

¿Tienes o has tenido algún tipo de cáncer (incluyendo linfomas) ?

Sí No

Medicamentos

¿Tomas medicamentos para 'adelgazar la sangre' (aspirina, clopidogrel, warfarina, rivaroxabán, apixabán, etc.)?

Sí No

¿Usas Ozempic, Rybelsus, Saxenda, Victoza, Bydureon, Trulicity, Mounjaro o Wegovy?

Sí No

¿Utilizas suplementos como: ginkgo biloba, ajo, jengibre, ginseng, té verde, cúrcuma, equinacea, omega-3, vitamina E, o alguna otra ?

Sí No

Síntomas

¿Has tenido tos, flemas, escurrimiento nasal, gripa o síntomas similares en las últimas dos semanas?

Sí No

¿Has tenido bronquitis o neumonía en los últimos 3 meses?

Sí No

Otros

¿Existe posibilidad de que estés embarazada? (En caso de que aplique)

Sí No Posible

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